上海市浦東新區(qū)人民檢察院的官微近日發(fā)布了一則消息：《保險公司遭遇集中“退保”危機 背后卻有一群人賺得盆滿缽滿》，不僅揭露了保險詐騙的真相，也再次給保險行業(yè)的經(jīng)營發(fā)展理念提出深刻警示。業(yè)內(nèi)人士認為，對保險詐騙必須進行嚴打，同時，保險公司也必須擺正經(jīng)營理念，完善風控手段，方可實現(xiàn)長遠發(fā)展。

精心設計形成鏈條實施保險詐騙

“保險詐騙主要有保險金詐騙和保險傭金詐騙兩種類型。”BestLawyers聯(lián)合創(chuàng)始人李世同告訴《證券日報》記者，上海浦東新區(qū)檢察院的這個案例主要聚焦保險傭金的詐騙。

根據(jù)“浦東檢察”的官微消息，2020年4月份，上海某保險經(jīng)紀公司(下稱保險經(jīng)紀公司)員工張女士報案，其公司發(fā)現(xiàn)有客戶集中投訴退保，已對保險公司和保險經(jīng)紀公司造成損失。至張女士報案時，仍然還有大量客戶投訴退保。對于這次集中退保事件，張女士說出了公司的懷疑：“可能有社會上的人員伙同公司內(nèi)部人員惡意騙取公司傭金。”

經(jīng)審查，上海市浦東新區(qū)檢察院以涉嫌詐騙罪批準逮捕犯罪嫌疑人85人，后又追捕31人。截至今年2月份，已有43名被告人獲判。目前，該案還在進一步審理中，涉案金額近千萬元。

通過事件還原，這是一起涉案金額巨大、涉及人數(shù)眾多的保險詐騙案。而背后，則是保險經(jīng)紀公司員工策劃的詐騙鏈條，在該鏈條上，有人負責尋找虛假投保人，有人負責虛假投保所需要的資金，有人提供身份信息和賬戶。在具體操作模式上，在業(yè)務員的設計之下，投保人通過保險經(jīng)紀公司購買保險，保險經(jīng)紀公司隨即向業(yè)務員支付首年保險傭金。得到保險傭金后，投保人再以“誤導投保”之名進行惡意投訴退保，并從保險公司處獲得全額退保。

值得注意的是，在這起保險詐騙案中，多人主動提供身份信息和銀行卡，充當虛假保險投保人，在無真實投保意愿及需求的情況下，向保險公司虛假投保，此后又實施惡意投訴退保，同樣構(gòu)成詐騙罪。

事實上，這起案例只是保險詐騙的冰山一角。以我國某一地區(qū)為例，去年該地區(qū)報送的保險業(yè)案件有25件，涉及金額4118.47萬元。其中21件為業(yè)外案件，涉及金額4064.97萬元，均為詐騙類案件。業(yè)外案件是指銀行保險機構(gòu)以外的單位、人員，直接利用銀行保險機構(gòu)產(chǎn)品、服務渠道等，以詐騙等方式嚴重侵犯銀行保險機構(gòu)或客戶合法權(quán)益等機關(guān)立案查處的刑事犯罪案件。

險企須擺正經(jīng)營理念 抓好風險控制

保險詐騙性質(zhì)惡劣，必須進行嚴打。但透過案件本身，還有更多值得深思的問題，而這與保險行業(yè)的經(jīng)營理念和風控密切相關(guān)。

無論是去年引起社會高度關(guān)注的“代理退保”黑產(chǎn)，還是上述保險傭金詐騙案，都需要經(jīng)過一個環(huán)節(jié)，即投保人通過投訴要求保險公司全額退保。事實上，根據(jù)保險合同，在保險合同猶豫期之后退保，消費者將面臨一定的損失，尤其是部分保障型產(chǎn)品的短期現(xiàn)金價值較低。

那么，為何消費者通過惡意投訴可以獲得全額退保呢?李世同分析認為，一方面，是部分保險公司十分在意消費者投訴，不愿意投訴率在行業(yè)居前，遇到消費者投訴就采取通融政策，進行全額退保;另一方面，在保險銷售過程中，部分保險營銷員或經(jīng)紀人進行了銷售誤導，導致保險公司自身在退保案例中站不住腳，只能全額退保。

更深入來看，這與保險公司和保險經(jīng)紀公司的經(jīng)營理念過于激進，風控環(huán)節(jié)存在漏洞也有關(guān)系。上海浦東新區(qū)檢察院一位承辦檢察官指出，“首年傭金過高”這一不合理的保險傭金設置造成了部分保險經(jīng)紀人為了追求短期傭金利益而不惜鋌而走險。某大型壽險公司營銷員王女士告訴《證券日報》記者，該公司營銷員首年傭金比例大致為首年保費的40%，而行業(yè)里首年傭金高者可達首年保費的80%甚至超過100%，風格較為激進。風控方面，雖然保險公司也進行了一些把控，但保險營銷行業(yè)的不規(guī)范和高流動性必然導致保險公司部分傭金難以追回。

上述檢察官指出，保險行業(yè)有一種行為叫“自買單”，是業(yè)務員為了業(yè)績達標而采取的一種行為。但“自買單”應真實投保、不進行惡意退保，要么事后退保、不收取傭金。然而，行業(yè)中卻逐漸衍生出一種收取傭金且惡意退保的所謂的“自買單”。也正因為“自買單”現(xiàn)象在業(yè)內(nèi)很常見，相關(guān)保險機構(gòu)對一些異常投保的風險防控也不到位。

上海浦東新區(qū)檢察院《檢察建議書》明確指出，該案所涉的保險公司在保險營銷的簽訂審核、流程管控上的漏洞，在保險傭金設置上的弊端，在從業(yè)人員的準入門檻、監(jiān)督機制上的不足，“客觀上縱容了犯罪行為的深入和繼續(xù)”。同時，保險經(jīng)紀公司在保險團隊的引進和監(jiān)督、業(yè)務員真實身份的審核等方面存在漏洞。

面對保險詐騙，保險公司怎么辦?上海浦東檢察院也提出了有針對性的建議。例如，嚴格從業(yè)人員的準入門檻，加強業(yè)務員的身份審查，清查借用他人身份掛靠業(yè)務的情況，完善保險從業(yè)人員黑名單制度。制定覆蓋退保全過程的制度和操作規(guī)范;告知保險消費者“惡意退保”可能會面臨的法律訴訟風險;定期排查，及時中止異常退保情況。